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Effetto placebo: il ruolo delle aspettative nella terapia

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Era il 1811 quando, all’interno dell’Hoopers Medical Dictionary, il placebo veniva descritto come una forma di “medicamento dato più per compiacere il paziente che per fornirgli beneficio”. Da allora, numerosi studi hanno dimostrato l’esistenza di un “effetto placebo” nella terapia,  che può a volte produrre modificazioni sorprendenti in condizioni patologiche di varia natura, e in particolar modo in quelle caratterizzate da una presenza di sintomi soggettivi accentuati e  dall’intensa partecipazione psicologica del paziente, come nel caso delle malattie psicosomatiche. Ma in che modo le aspettative nutrite nei confonti di un determinato farmaco o trattamento possono influenare l’esito clinico della terapia? E soprattutto: si tratta di un processo basato solo sulla suggestione o ci sono altri fattori implicati?

Derivante dal latino (dal futuro del verbo placere=piacerò), l’effetto placebo indica comunemente l’influenza positiva esercitata dalle nostre aspettative nei confronti di uno specifico farmaco, o di un trattamento privo di per sè di alcuna efficacia terapeutica. Il placebo, nella maggior parte dei casi, è infatti costituito da una sostanza inerte in quanto priva di principi attivi, i cui effetti di miglioramento possono essere ascritti esclusivamente ai pensieri positivi e alle credenze ottimistiche formulate da un individuo riguardo ai potenziali benefici ad esso associati.

Per effetto nocebo, derivante anch’esso dal latino (dal futuro del verbo nocere=nuocerò), si suole invece far riferimento alle reazioni negative di natura biologica risultanti da un determinato farmaco o trattamento, imputabili alle aspettative negative e al pessimismo ad esso associati. In tal caso, può accadere che soggetti a cui sia stato somministrato il placebo, non solo non riportino miglioramenti, ma presentino anche degli evidenti effetti collatarali chiaramente non attribuibuli  all’attività del farmaco (inerte).

Nel 2002 il dott. Arthur J. Barsky direttore del centro di ricerche psicosomatiche a Boston aveva dimostrato attraverso alcuni esperimenti come alcuni pazienti che nutrivano delle aspettative negative riferite alla possibile insorgenza di effetti collaterali, avevano maggiori probabilità di presentare effettivamente questi sintomi, in base addirittura al solo nome o colore del farmaco.

L’effetto placebo viene usato molto spesso nella ricerca medica per verificare l’efficacia di nuovi farmaci.  In tal caso un farmaco potrà essere definito efficace solo se sarà in grado di produrre risultati significativamente differenti dal placebo a tre o sei mesi di distanza dal trattamento.

Nei casi di malattie psicosomatiche come emicrania, insonnia o comunque stati psicofisici accompagnati dalla sensazione di dolore, esperimenti condotti secondo la procedura cieco semplice (single-blind control procedure) hanno dimostrato che l’effetto placebo è in grado di produrre un miglioramento medio del 35-40% con punte che possono arrivare fino all’80%, nei primi tre mesi del trattamento. In questo tipo di esperimento la procedura consiste nel prendere in considerazione due campioni omogenei di soggetti, che formeranno il gruppo sperimentale (a cui viene somministrato il farmaco attivo oggetto di studio), e il gruppo di controllo (a cui viene somministrato una sostanza inerte, il placebo). Ovviamente nessun individuo appartenente a due gruppi dovrà sapere a quale condizione sperimentale è stato assegnato.

Per testare l’effettiva efficacia di un farmaco, invece, si suole mettere in atto la procedura doppia cieco (double blind control procedure), nell’ambito della quale nè i pazienti, ne i medici sono a conoscenza di chi sta assumendo il farmaco attivo o il placebo. In tal caso solo in presenza di  una differenza statisticamente significativa tra le due tipologie di “trattamento” a favore del gruppo di soggetti che è stato trattato con il farmaco attivo si potrà concludere che quest’ultimo ha una efficacia terapeutica.

È bene ricordare che l’effetto placebo inizia già prima della somministrazione del farmaco inerte, ovvero nel momento il medico frende cosciente il paziente riguardo ai possibili benefici psicologici dell’assistenza e lo dispone emotivamente ad attendere i vantaggi della cura che sta per ricevere.

Ma in che modo l’effetto placebo riesce a produrrre questi miglioramenti? Quanto contando le nostre aspettative e quali sono i fattori e i meccanismi che entrano in gioco all’interno di questo processo?

Per rispondere a questa domanda è bene chiarire che l’effetto placebo non costituisce un fenomeno astratto ed esclusivamente psicologico limitato soltanto ad un processo di suggestione, in quanto tale effetto è accompagnato da specifiche reazioni a livello biochimico.

Recenti studi (Scott et al., 2008), infatti, hanno dimostrato che le credenze e le aspettative positive che generiamo nei confronti del placebo agiscono direttametne sui nostri neurotrasmettitori, attivando quelli associati alle sensazioni di piacere e di felicità (serotonina, dopamina), e dimunendo al contempo l’azione di quelli associati all’ansia, alla paura e allo stress (come l’adrenalina). Inoltre in caso di aspettative ottimistiche è stato riscontrato un aumento degli oppiacei endogeni cioè sostanze chimiche di natura organica prodotte dal cervello, dotate di proprietà analgesiche e fisiologiche simili a quelle della morfina, che mediano sensibilmente la percezione di dolore. Tali modificazioni sono state ampiamente dimostrate nel corso di numerosi studi effettuati negli anni che hanno evidenziato attraverso la tecnica della risonanza magnetica funzionale per immagini (fMRI) l’attivazione di specifiche aree cerebrali (Kong et al. 2007).

Un recente studio¹ coordinato dalla neuroscienziata cognitiva Irene Tracey, dell’Università di Oxford,  e pubblicato sulla rivista Science Translational Medicine, ha fornito un’ulteriore conferma sull’influenza esercitata dalle nostre aspettative sull’efficacia dei farmaci e sulla percezione del dolore (che in questo caso derivava da alcune bruciature sui polpacci e sui piedi dei partecipanti).

L’esperimento, condotto su 22 soggetti e basato sulla somministrazione di un farmaco dalla rapida azione analgesica (remifentanil), prevedeva tre condizioni sperimentali:

  1. nessuna aspettativa sull’effetto analgesico
  2. aspettativa positiva in merito all’effetto analgesioco del farmaco;
  3. aspettativa negativa riguardo all’effetto analgesico del farmaco.

Dall’esperimento è emerso che i soggetti tendevano a percepire una sensazione di dolore meno intensa quando ritenevano di star ricevendo il farmaco (condizione sperimentale n°2) piuttosto che quando credevano di non essere sottoposti a nessun trattamento (condizione sperimentale n°1) , anche se la somministrazione del farmaco non era stata interrotta. Quando immaginavano, invece, che il dolore sarebbe aumentanto in funzione dell’interruzione del trattamento (condizione sperimentale n°3), questa aspettativa negativa eliminava di fatto qualsiasi effetto benefico derivante dall’analgesico, generando una sensazione di dolore paragonabile a quella esperita nella  fase iniziale dell’esperimento dove non era stato somministrato alcun medicinale. Inoltre, attraverso una risonanza magnetica funzionale per immagini (fMRI), i ricercatori hanno evidenziato che in presenza di aspettative negative riguardanti l’efficacia del farmaco, le aree cerebrali associate alla percezione di dolore risultavano essere attive esattamente nello stesso modo in cui lo erano durante la prima fase dello studio, quando i soggetti non nutrivano alcuna forma di aspettativa, in quanto consapevoli di non star ricevendo alcuna forma di trattamento per alleviare il dolore.

I risultati emersi hanno dimostrato, quindi, tanto l’effetto lenitivo del placebo, quanto il suo ruolo come coadiuvante sugli effetti terapeutici dei farmaco. per mezzo delle  aspettative positive ad esso associate. Inoltre, come sostenuto dalla stessa coordinatrice dello studio, la dott.ssa Irene Tracey, gli effetti negativi causati da un approccio pessimista nei confronti di un farmaco sono maggiormente diffusi in quei pazienti che in passato hanno vissuto numerose delusioni e frustrazioni causate da trattamenti medici inefficaci.

Da quanto detto finora emerge piuttosto chiaramente l’importanza degli aspetti psicologici legati all’uso dei farmaci, e in particolar modo l’influenza esercitata dalle nostre aspettative sull’esito clinico di un trattamento. Allo stesso modo, risulta evidente il fondamentale ruolo giocato dall’interazione psico-sociale che va ad instaurarsi tra medico e paziente,  all’interno della quale è necessario non sottovalutare le potenzialità e i rischi derivanti dalle aspettative nutrite dai pazienti. Un atteggiamento ottimista accompagnato dalla fiducia e dalla speranza di riuscire a guarire si configurano, infatti, come condizioni imprescindibili per riuscire a sfruttare a pieno i potenziali benefici associati ad uno specifico farmaco o trattamento.

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Riferimenti bibliografici:

¹ http://stm.sciencemag.org/content/3/70/70ra14.abstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18019605

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16407533

Scott D.J., Stohler C.S., Egnatuk C.M.Wang H., Koeppe R.A., Zubieta J.K., (2008). “Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses“.  Arch Gen Psychiatry, 65 (2), 220-31.

Barsky, A.J., Saintfort, R., Rogers, M.P. & Borus, J.F., (2002). “Non specific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon“. Journal of the American Medical Association, 287, 5, 622-627.

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